概要

社会保険の被保険者もしくは被扶養者であった方が、退職などで国民健康保険に加入するために必要な書類です。健康保険被保険者資格の喪失日または被扶養者でなくなった日等を証するものです。

注：お勤め先や加入されていた健康保険組合の様式がある場合はそちらをご利用いただけます。