様式第１号（第３条関係）
小児慢性特定疾患児日常生活用具給付申請書
　　年　　　月　　　日　
　　　熊野町長　様
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　

住　所　熊野町　　　　　　　　　　　　　　

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

（対象者との続柄　　　　　　）
　　次により小児慢性特定疾患児日常生活用具の給付を申請します。
　　また、利用者負担額の決定に際して、私及び私の属する世帯員について、生活保護の受給状況その他の事項について調査・確認され、町民税の税額、所得金額及び所得控除額を課税台帳及び課税資料により、調査・確認されることに同意します。
対　象　者	ふ　り　が　な
氏　　　名		男・女	生年月日	年　　　月　　　日　生
（　　　歳）	
	住　　　所	熊野町	
	疾　患　名		
	症　　　状		
世帯の状況	氏　　　名	対象者との続柄	生年月日	備　　　　　　　考
（対象者に対する介護の状況等）	
					
希望する給付
用具の名称		希望する形式規模等		
給付を希望する理由		
希望する用具業者	業者名	
	住　所	
	電話番号	
現在の住まいの状況	住宅	１自　宅
２借　家
（借主の諾否）	浴槽	１据置式
２固　定
３な　し	便器	１和　式
２洋　式
３携帯用	
現在の介護の状況	入浴	１他人の介助が必要
２清拭のみ
３入浴清拭していない
４自分でできる	排　便	１他人の介助が必要
２便器使用
３自分でできる	
給付上特に希望
する事項		
備　　　　　　考		
（添付書類）１　診断書（３か月以内のもの）
　　　　　　２　小児慢性特定疾患医療受診券の写し