様式第２号（第３条関係）

診　　　　　　断　　　　　　書
患者氏名	　	
患者住所	熊野町	
生年月日	年　　　月　　　日生　　	男・女	
疾患名		
症状
（日常生活用具を必要とする身体の状況等）		
在宅で療養が可能な程度に症状が安定しているか否か		
　　以上のとおり診断します。

　　年　　　月　　　日　

医 療 機 関 名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

医療機関所在地