様式第７号（第12条関係）

浄化槽使用休止（再開）報告書

　　年　　月　　日

熊野町長 様

　　　　　　　　　　　　　　管理者　住　所
                                    氏　名                　　    印
　　　　　T E L

　浄化槽の使用を休止・再開したいので、熊野町浄化槽取扱指導要綱第１２条の規定により、次のとおり報告します。
報　告　文　書	□	休止　　　　　　　□ 再開	
浄 化 槽 の 種 類	□	合併処理浄化槽　　□ 単独処理浄化槽	
	型 式 名		
	規　　模	人槽	
設　置　場　所		
使 用 休 止 期 間	休止　　　　　　年　　　月　　　日
再開　　　　　　年　　　月　　　日（予定）	
休　止　理　由		
休 止 期 間 の 措 置	□	汚泥を引き抜き、水張りを実施
□	その他（　　　　　　　　　　　　　　　）	
設置届出(建築確認)年月日	　　　年　　　月　　　日	
※事務処理欄
（記入不用）		受付欄		
注１　　不用の文字は、消すこと
２　　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４号とする。